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Guía de seguros: cómo funciona todo
Para quién es: el personal de seguros, caja y administración de la clínica.
Qué resuelve: entender de principio a fin cómo SONATA reparte, factura, reclama y reversa lo que cubre una aseguradora, sin saltar entre páginas.
Los detalles de cada pantalla están en Aseguradoras.
La idea en un minuto
Cuando un paciente con seguro se atiende, la cuenta de la visita se parte en dos:
- lo que paga el paciente (copago, porcentaje, deducible, lo no cubierto), y
- lo que paga la aseguradora (lo cubierto).
Para hacer ese reparto el sistema responde cuatro preguntas, siempre en este orden:
| # | Pregunta | Dónde se configura |
|---|---|---|
| 1 | ¿Qué tipo de servicio es? (consulta, laboratorio…) | Categoría o producto → Tipo de servicio clínico |
| 2 | ¿A qué precio? (tarifa del convenio o precio regular) | Aseguradora → pestaña Tarifario |
| 3 | ¿Ese producto entra en el convenio? | Aseguradora → pestaña Productos cubiertos |
| 4 | ¿Cuánto paga el paciente? (reglas del plan) | Aseguradora → pestaña Coberturas |
Con el reparto hecho, se emite la factura del paciente y se le cobra a la aseguradora su parte, de forma automática, manual o mediante un reclamo que se revisa antes.
Configuración (una vez) Operación (cada visita)
─────────────────────── ───────────────────────
Tipo de servicio ─┐ Paciente con póliza vigente
Tarifario ─┤ │
Productos cubiertos┤──► REPARTO POR LÍNEA ◄─────┘
Coberturas (plan) ─┘ │
┌────────┴────────┐
▼ ▼
FAC del paciente Parte de la aseguradora
(se cobra en caja) (FAC automática, manual o reclamo)
│
▼
Cuenta por cobrar a la aseguradora
(vence según días de crédito)Vocabulario básico
| Término | Qué significa en SONATA |
|---|---|
| Aseguradora | La compañía de seguros (ASSA, Blue Cross…). Tiene sus tarifas, su lista de productos cubiertos y sus planes. |
| Plan | Un producto de la aseguradora (Básico, Premium, Corporativo). Cada plan tiene sus reglas de cobertura, su deducible y su tope anual. |
| Póliza | El vínculo de un cliente con un plan: número, certificado, vigencia y, si aplica, deducible negociado. |
| Póliza vigente | Activa, ya iniciada, sin vencer y con el plan activo. Si falta cualquiera de las cuatro, no hay cobertura. |
| Tarifa | Precio pactado con la aseguradora para un producto. |
| Copago | Monto fijo que paga el paciente por un servicio. |
| Coaseguro / % paciente | Porcentaje del servicio que paga el paciente. |
| Deducible | Monto anual que el paciente paga de su bolsillo antes de que la aseguradora empiece a pagar. |
| Tope | Máximo que paga la aseguradora (por visita, por año o por plan). Lo que exceda lo paga el paciente. |
| Reclamo (RCL) | Documento no fiscal con lo que se le va a cobrar a la aseguradora. Se revisa y ajusta antes de facturar. |
| Cliente de facturación | El cliente (con RUC) a cuyo nombre salen las facturas de cobro a la aseguradora. |
| Par | Los dos documentos de una visita: la factura del paciente y la de la aseguradora. Se anulan y reversan juntos. |
Paso 1 · Tipo de servicio clínico
Es la etiqueta que le dice al sistema qué regla del plan aplicar a cada producto. Hay seis tipos, y son los mismos que aparecen como columnas en la tabla de Coberturas:
| Tipo | Ejemplos |
|---|---|
| Consulta | Consulta general, consulta de especialista, control |
| Laboratorio | Hemograma, perfil lipídico, urinálisis |
| Radiología | Rayos X, ultrasonido, tomografía |
| Medicamento | Fármacos dispensados o aplicados |
| Urgencia | Servicios propios del cuarto de urgencias |
| Procedimiento | Curaciones, suturas, infiltraciones, cirugías menores |
Dónde se pone
- En la categoría (Productos y Servicios → pestaña Categorías → Tipo de servicio clínico). Todos los productos de la categoría y sus subcategorías lo heredan. Es la forma recomendada: se configura una vez.
- En el producto (ficha del producto → Tipo de servicio clínico). Sirve para la excepción: si lo dejas en «Heredar de categoría» usa el de la categoría; si eliges uno, ese manda.
Un producto sin tipo de servicio nunca tiene cobertura
Si ni el producto ni su categoría tienen tipo, el sistema no sabe qué regla aplicar: el paciente paga el 100 % a precio regular. (Las urgencias son la excepción: usan la regla de la visita completa, ver más abajo.) Es la causa más común de «¿por qué no me calculó el copago?».
Ejemplo
La categoría Laboratorio clínico tiene tipo Laboratorio. El producto Prueba rápida COVID está en esa categoría, pero el convenio lo trata como procedimiento: en su ficha eliges Procedimiento y solo ese producto cambia.
Paso 2 · Tarifario: ¿a qué precio?
La aseguradora negocia precios con la clínica. Hay dos formas de cargarlos:
- Tarifa por producto: precio exacto para un producto (Consulta general: $45). Se puede poner fecha de fin y programar un precio nuevo desde otra fecha: la tarifa vieja sigue hasta ese día y queda en el historial.
- Descuento por categoría: un porcentaje sobre el precio base para toda una categoría (Laboratorio −10 %). Lo heredan las subcategorías. Evita cargar cientos de exámenes uno por uno.
Qué precio gana
Cuando se factura a un paciente con seguro, el precio de cada línea se busca en este orden y gana el primero que exista:
- Tarifa del producto en esa aseguradora
- Descuento por categoría de esa aseguradora
- Lista de precios seleccionada en la venta
- Precio base del producto
La regla más importante del tarifario
La tarifa del convenio solo se aplica a lo que la póliza cubre.
Si un servicio no tiene cobertura (el plan no lo cubre, el producto está fuera de la lista, no tiene tipo de servicio o el paciente no tiene póliza vigente), el paciente lo paga completo a precio regular (lista de precios o precio base), no a la tarifa pactada.
Si un convenio obliga a respetar la tarifa aunque el paciente pague todo, se activa en Editar ficha de la aseguradora → Aplicar tarifa a servicios sin cobertura.
Retroactivos
Al facturar con fecha pasada, el sistema usa la tarifa que estaba vigente el día del servicio, no la de hoy.
Paso 3 · Productos cubiertos: ¿qué entra?
Por defecto, si el plan cubre Laboratorio, cubre cualquier producto de tipo laboratorio. Algunas aseguradoras solo reconocen ciertos exámenes o medicamentos. Para eso, cada tipo de servicio se configura de una de dos formas:
| Modo | Qué entra |
|---|---|
| Todos (lo normal) | Cualquier producto de ese tipo. |
| Solo la lista | Únicamente los productos que agregues a la lista. |
Reglas de la lista:
- Vale para la aseguradora completa, es decir, para todos sus planes.
- Un producto fuera de la lista se cobra 100 % al paciente, a precio regular, aunque el plan cubra su tipo. En la venta aparece con la marca «No cubierto — paga paciente».
- Lo no cubierto queda fuera del cálculo del copago o coaseguro: no infla lo que paga el paciente por lo cubierto.
- Si limitas un tipo y dejas la lista vacía, nada de ese tipo tiene cobertura. La ficha lo avisa.
Paso 4 · Coberturas: ¿cuánto paga el paciente?
Planes
Cada aseguradora tiene uno o más planes. Además de sus reglas, cada plan puede llevar:
- Deducible anual: lo que el paciente paga primero cada año-póliza.
- Tope anual del plan: máximo que paga la aseguradora en el año sumando todos los tipos de servicio.
Reglas por tipo de servicio
La pestaña Coberturas es una tabla: filas = planes, columnas = tipos de servicio. En cada celda va una regla:
| Regla | Cómo reparte | Ejemplo con un servicio de $100 |
|---|---|---|
| Cobertura total | La aseguradora paga todo. | Paciente $0 · Aseguradora $100 |
| Copago fijo | El paciente paga un monto fijo. | Copago $15 → Paciente $15 · Aseguradora $85 |
| % Paciente | El paciente paga un porcentaje. | 20 % → Paciente $20 · Aseguradora $80 |
| Sin cobertura | El paciente paga todo, a precio regular. | Paciente $100 · Aseguradora $0 |
Una celda vacía equivale a Sin cobertura.
Cada regla admite además, opcionalmente:
| Opción | Qué hace |
|---|---|
| Tope por evento | Máximo que paga la aseguradora por ese tipo en un mismo documento. |
| Tope anual | Máximo que paga por ese tipo en el año-póliza. |
| Máx. eventos al año | Cuántas unidades cubre al año (ej. 12 consultas). Las que pasen del cupo las paga el paciente completas. |
| Requiere autorización | La venta pide el número de autorización de la aseguradora y no se emite sin él. |
El orden del cálculo por línea
Para cada línea cubierta, el sistema aplica siempre este orden:
- Cupo de eventos: las unidades fuera del cupo anual van completas al paciente.
- Deducible: si queda deducible por consumir, el paciente lo paga primero.
- Regla del plan (copago o porcentaje) sobre lo que queda.
- Topes: si la aseguradora se pasa de un tope, el excedente pasa al paciente.
El copago fijo no consume deducible
Con Copago fijo el paciente paga su copago y listo: el deducible no se toca. El deducible solo corre en reglas de Cobertura total y % Paciente.
Ejemplo completo
Paciente con plan Premium de ASSA. Deducible anual $300, del que le quedan $30. Reglas del plan: Consulta = copago $10 · Laboratorio = 20 % paciente · Medicamento sin regla.
| Línea | Precio | Qué pasa | Paciente | Aseguradora |
|---|---|---|---|---|
| Consulta general | $50 (tarifa) | Copago fijo, no toca el deducible | $10 | $40 |
| Hemograma | $80 (tarifa) | $30 de deducible, luego 20 % de los $50 restantes | $40 | $40 |
| Ibuprofeno | $12 (precio regular) | Sin regla: paga todo a precio regular | $12 | $0 |
| Total | $142 | $62 | $80 |
Después de esta visita, al paciente ya no le queda deducible por pagar en su año-póliza.
Deducible: cómo se lleva la cuenta
- El año-póliza empieza en la fecha de inicio de la póliza (si no tiene fecha, se usa el año calendario).
- El deducible se consume al emitir la factura del paciente y se devuelve si esa factura se anula o se reversa.
- En la póliza del paciente se ve el consumido y el restante.
- El paciente también gasta deducible en otras clínicas. Si el portal de la aseguradora muestra otro acumulado, usa Sincronizar deducible en la póliza: el sistema registra la diferencia como ajuste, con nota.
- Una póliza puede tener un deducible negociado distinto al del plan; ese manda.
Urgencias: una regla para toda la visita
En una urgencia, la aseguradora no cobra servicio por servicio: aplica una sola regla a la visita completa. Por eso las urgencias tienen reglas propias, debajo de la tabla de Coberturas, por plan y por tipo de urgencia:
Tipos de urgencia: General, Crítica detallada, Crítica no detallada y Por accidente. Cada uno lleva su modo:
| Modo | Qué pasa |
|---|---|
| Cobertura total | La aseguradora paga toda la visita. |
| Copago | El paciente paga un copago fijo más un coaseguro % sobre el resto. |
| Reembolso | El paciente paga todo a precio regular (luego reclama él a su aseguradora). |
| Sin cobertura | El paciente paga todo a precio regular. |
También se le puede poner un tope por evento a la visita y marcar que requiere autorización. Si el plan no tiene regla para ese tipo de urgencia, la visita no se puede facturar como urgencia.
Cómo se factura
En Nueva factura, con la aseguradora del paciente seleccionada, eliges el Tipo de urgencia. Se emiten dos documentos:
- Factura del paciente: un solo rubro de COPAGO (copago + coaseguro).
- Factura de la aseguradora: todos los servicios al 100 % y una línea negativa «Deducción copago», de modo que el total es exactamente lo que debe la aseguradora. El inventario se descarga aquí.
Ejemplo
Visita de urgencia general por $200. Regla: copago $25 + 20 %.
Paciente: $25 + 20 % × ($200 − $25) = $60.
Factura de la aseguradora: servicios $200 − deducción $60 = $140.
Si la aseguradora tiene lista de productos cubiertos, lo que esté fuera de la lista va completo en la factura del paciente, fuera del coaseguro.
Registrar la póliza del paciente
Sin póliza vigente no hay reparto: la venta sale como una venta normal.
- Se registra desde la ficha del cliente (recepción) o desde el expediente clínico.
- Datos: aseguradora, plan, número de póliza, certificado, vigencia (inicio y fin) y, si aplica, deducible negociado.
- Un cliente puede tener varias pólizas.
La póliza es de quien se factura
Si la factura sale a nombre de otra persona (la titular paga por su hijo, una empresa paga por su empleado), la cobertura que se aplica es la de quien recibe la factura, no la del paciente atendido. El paciente queda registrado en la factura solo como vínculo clínico.
Facturar una visita con seguro
- En Nueva factura (o Nueva cotización) seleccionas al cliente. Si tiene póliza vigente, aparecen las tarjetas Plan del paciente y Aseguradora.
- Agregas los productos. Cada línea muestra cuánto paga el paciente y cuánto la aseguradora, con avisos en ámbar cuando interviene el deducible, un tope o la lista de cubiertos.
- Cobras solo la parte del paciente. Si la cobertura deja al paciente en $0, no se abre el cobro.
- Al guardar, el sistema vuelve a calcular el reparto por su cuenta. Si no coincide con el plan (por ejemplo, alguien cambió la póliza con la pantalla abierta), rechaza la venta con el mensaje «El copago total no corresponde a las reglas del plan del paciente»: recarga la página y vuelve a intentar.
Sin descuentos en lo cubierto
Una línea que cubre la aseguradora no admite descuentos adicionales (ni de jubilado ni manuales): el precio ya es el del convenio. Las líneas no cubiertas sí admiten los descuentos normales.
Cómo sale la factura del paciente
Se configura por empresa, en Configuración → Empresa:
| Formato | La factura del paciente muestra |
|---|---|
| Detallada (por defecto) | Todas las líneas de servicios con su reparto. |
| Línea única de copago | Un solo rubro COPAGO, más lo no cubierto en detalle. El detalle clínico y el inventario van en el documento de la aseguradora. |
La Línea única de copago exige que el cobro a las aseguradoras sea automático o por reclamo. Para el paciente siempre se puede imprimir el Desglose de atención: un PDF informativo, no fiscal, con lo cubierto y lo que pagó por cada línea.
Cotizaciones y proformas
Las cotizaciones calculan la cobertura igual que las facturas. Al convertir la cotización en factura, el reparto se recalcula con la póliza de ese momento: si agregas o quitas productos, o si el paciente consumió deducible en otra visita, los montos se ajustan solos.
Cobrarle a la aseguradora
La parte cubierta se convierte en una factura a crédito a nombre del cliente de facturación de la aseguradora, con vencimiento según sus días de crédito (30 por defecto). Esa factura es una cuenta por cobrar y se salda con un Cobro cuando la aseguradora paga.
Hay tres modos. Se define uno por defecto para la empresa y cada aseguradora puede tener el suyo (Editar ficha de la aseguradora → Facturación a la aseguradora):
| Modo | Qué pasa al guardar la venta del paciente | Cuándo conviene |
|---|---|---|
| Automática | La factura de la aseguradora se emite sola, en el mismo momento. | Convenios simples, sin revisión previa. |
| Manual | No se emite nada. Alguien la genera después. | Se factura por período (semanal, quincenal). |
| Reclamo | Nace un reclamo (RCL) que el personal de seguros revisa antes de facturar. | Cuando la aseguradora glosa, pide autorizaciones o hay que ajustar montos. |
Todos los modos requieren que la aseguradora tenga cliente de facturación.
Modo manual
La parte cubierta queda pendiente de facturar. Se factura:
- desde la factura del paciente, con el botón Facturar a aseguradora, o
- desde Aseguradoras → Facturación (botón en el listado o en la ficha), donde está la bandeja de ventas pendientes de facturar a la aseguradora para emitir la factura del período.
La factura de la aseguradora repite las líneas cubiertas y no descarga inventario (ya salió con la factura del paciente).
Reclamos (RCL)
El reclamo es el borrador revisable de lo que se le va a cobrar a la aseguradora. No es fiscal: mientras no se facture, corregirlo no cuesta una anulación ante la DGI. Están en Ventas → Reclamos.
Dos formas de nacer
| Origen | Cómo nace | Flujo |
|---|---|---|
| Derivado | Solo, al guardar la venta del paciente de una aseguradora en modo Reclamo. | Caja factura y cobra al paciente como siempre → el reclamo queda Por facturar. |
| Reclamo directo | Con Nuevo reclamo. El reclamo es el punto de partida de la visita. | Se arma el reclamo → caja pulsa Cobrar al paciente → seguros pulsa Facturar a la aseguradora. |
En el reclamo se registran también la fecha de atención, el diagnóstico y el número de autorización. La fecha y el diagnóstico viajan en la observación de la factura a la aseguradora.
Estados
| Estado | Qué significa | Quién actúa |
|---|---|---|
| Por cobrar | Falta cobrarle al paciente su parte. | Caja: Cobrar al paciente (requiere turno abierto). |
| Por facturar | El paciente ya pagó (o no le tocaba pagar). Falta revisar y facturar a la aseguradora. | Seguros: revisar y Facturar a la aseguradora. |
| Facturado | Ya salió la factura fiscal a la aseguradora. No se edita. | — |
| Descartado | Se decidió no reclamarle a la aseguradora. No se puede reabrir. | — |
El listado abre en los pendientes y se filtra por estado, aseguradora y fechas.
Revisar y ajustar
Mientras está Por cobrar o Por facturar, el reclamo se puede editar: líneas, montos, autorización, diagnóstico. El reparto que quede en el reclamo es el que se factura: es un documento revisado por una persona.
- En un reclamo directo, el deducible queda planeado y se consume de verdad al cobrar al paciente. Si en el medio el paciente gastó deducible en otro lado, se cobra solo lo que queda.
- Un reclamo de urgencia no se puede facturar a la aseguradora sin el número de autorización cuando la regla lo exige.
- Por ahora los reclamos se facturan de uno en uno (un reclamo, una factura).
Descartar
Descartar reclamo pide un motivo obligatorio. Significa «a esta aseguradora no se le cobra nada por esta visita»: la factura del paciente no se toca y la venta no vuelve a pendientes. No se puede descartar un reclamo ya facturado, y un descartado no se puede reabrir.
Anulaciones
Los dos documentos de una visita forman un par y el sistema cuida que nunca quede uno vivo cobrando algo que el otro ya no respalda.
Regla de oro: primero la aseguradora
Para anular una visita con seguro, anula primero la factura de la aseguradora y después la del paciente.
Si intentas anular primero la del paciente, el sistema lo impide con el mensaje «Anula primero la factura de la aseguradora FAC-…».
Qué pasa con cada anulación
| Anulas… | Resultado |
|---|---|
| La factura de la aseguradora | Lo que ella cobraba vuelve a pendiente: la venta vuelve a la bandeja de Facturación, o el reclamo vuelve a Por facturar para corregirlo y facturarlo de nuevo. |
| La factura del paciente (con la de la aseguradora ya anulada) | Se anula normal y se devuelve el deducible y lo acumulado en topes a la póliza. |
| La venta del paciente que originó un reclamo derivado | El reclamo se descarta solo, con el motivo «Venta origen anulada». |
| La factura del paciente emitida desde un reclamo directo (Cobrar al paciente) | El reclamo se reabre a Por cobrar para volver a cobrar. |
Mejor corregir en el reclamo
Si usas el modo Reclamo, casi todos los errores se corrigen editando el reclamo antes de facturar a la aseguradora, sin anular nada ante la DGI.
Devoluciones y notas de crédito
Una factura que forma parte de un par no admite una devolución suelta. Una nota de crédito solo al paciente dejaría a la aseguradora cobrando un copago que ya se devolvió.
Se usa Reversar visita con aseguradora, en el menú de la factura (del paciente o de la aseguradora). Antes de ejecutar muestra todo, y con un clic:
- Emite la nota de crédito de la aseguradora: su cuenta por cobrar queda en cero.
- Emite la nota de crédito del paciente y le reembolsa como pagó.
- Devuelve el deducible y los acumulados a la póliza.
- Si había reclamo, lo reabre (directo) o lo descarta (derivado).
Cuándo no está disponible:
| Caso | Qué hacer |
|---|---|
| La factura de la aseguradora agrupa varias visitas (lote). | Anularla, o esperar la nota de crédito parcial. |
| La aseguradora ya pagó parte de esa factura. | Compensar en la liquidación con la aseguradora. |
Una venta de un paciente asegurado sin cobertura (sin reparto) se devuelve con una devolución normal.
Preguntas frecuentes
El paciente tiene seguro pero no se calculó ningún copago.
Revisa, en orden: la póliza está vigente (fechas, activa, plan activo) · el producto o su categoría tiene tipo de servicio · el plan tiene regla para ese tipo · el producto está en la lista de cubiertos si el tipo está limitado · la factura va a nombre del titular de la póliza.
¿Por qué el producto salió más caro que la tarifa del convenio?
Porque no tiene cobertura: sin cobertura se cobra a precio regular. Si el convenio exige la tarifa siempre, activa Aplicar tarifa a servicios sin cobertura.
El paciente dice que ya pagó su deducible en otra clínica.
Verifica en el portal de la aseguradora y usa Sincronizar deducible en su póliza.
¿Puedo cambiar el copago a mano en una factura?
No en la factura: el sistema la valida contra el plan. Si necesitas pactar un monto distinto, usa el modo Reclamo y ajústalo ahí.
Una aseguradora rechazó (glosó) parte de una factura ya emitida.
La nota de crédito parcial todavía no existe. Si la aseguradora no ha pagado nada, reversa la visita y vuelve a facturarla corregida; si ya pagó parte, compénsalo en la liquidación.
¿Qué pasa si cambio una regla de cobertura?
Aplica a las ventas nuevas. Lo ya emitido no cambia. Las cotizaciones abiertas se recalculan al convertirlas en factura.