Apariencia
Aseguradoras y seguros médicos
Módulo requerido:
clinical· Permisos: ejeinsurer.*
→ Módulos y permisos
¿Qué es?
El módulo de aseguradoras permite atender pacientes con seguro médico: definir tarifas y coberturas por aseguradora, registrar las pólizas de los pacientes, calcular el copago automáticamente al facturar, y cobrarle a la aseguradora la parte cubierta.
La configuración vive en Clínica → Aseguradoras (permiso insurer.view).
La ficha de la aseguradora
Cada aseguradora se configura en cuatro pestañas:
1. Tarifas por producto
Precio pactado con la aseguradora para cada producto/servicio. Si existe tarifa, esta reemplaza al precio base al atender pacientes de esa aseguradora.
También puedes definir descuentos por categoría (% sobre el precio base para toda una categoría de productos, con herencia a las subcategorías) para no cargar tarifas producto por producto.
Precedencia de precios
Tarifa por producto → descuento por categoría → lista de precios → precio base.
La tarifa del convenio se aplica solo a lo que la póliza cubre; para lo no cubierto se usa el precio regular (configurable por aseguradora con la opción "honrar tarifa sin cobertura").
2. Planes de cobertura
Cada aseguradora tiene uno o más planes (ej. Básico, Premium). Por plan se definen las reglas de cobertura:
| Regla | Descripción |
|---|---|
| Por tipo de servicio | % que cubre la aseguradora para consultas, medicamentos, laboratorio, etc. |
| Copago fijo | Monto fijo que paga el paciente por atención. |
| Reglas de urgencia | Reglas globales por visita para urgencias: copago + coaseguro por atención (4 tipos de urgencia). |
La matriz de planes muestra de un vistazo qué cubre cada plan.
3. Productos cubiertos (lista blanca)
Para aseguradoras que solo cubren un subconjunto de productos:
- Activa la restricción por tipos de servicio cubiertos.
- Agrega los productos específicos cubiertos (lista blanca).
Un producto fuera de la lista se cobra 100 % al paciente, aunque la póliza tenga cobertura general.
4. Facturación
Bandeja de ventas pendientes de facturar a la aseguradora: agrupa las FAC de pacientes con parte cubierta y permite generar la factura de cobro a la aseguradora (individual o por lote).
Pólizas del paciente
La póliza conecta al paciente con su plan:
- Se registra desde la ficha del cliente (recepción, permiso
clinical.policy.manage, sin turno médico) o desde el expediente clínico. - Datos: aseguradora, plan, número de póliza, vigencia.
Facturación con seguro — cómo funciona
Al facturar a un paciente con póliza activa:
- El formulario muestra las tarjetas Plan del paciente y Aseguradora.
- Cada línea calcula la parte cubierta y el copago según las reglas del plan.
- La FAC del paciente se emite solo por su copago; el detalle muestra el desglose por línea.
- Si la cobertura deja el total del paciente en 0, no se abre el cobro: puede emitirse directamente solo la factura a la aseguradora.
Cobrar a la aseguradora
La parte cubierta se factura a la aseguradora:
- Desde la factura del paciente → botón Facturar a aseguradora, o
- En lote desde la pestaña Facturación de la aseguradora.
La FAC de la aseguradora replica las líneas cubiertas y no descarga inventario (el inventario salió en la factura del paciente). Cada aseguradora puede tener un cliente de facturación propio y activarse la facturación automática.
Urgencias
Las urgencias usan reglas globales por visita (copago + coaseguro por atención) y el modelo de dos documentos:
- FAC del paciente — el rubro de copago/coaseguro de la visita.
- FAC de la aseguradora — los servicios al 100 % con la deducción aplicada.
Si la aseguradora tiene lista blanca, la urgencia particiona las líneas: lo no cubierto va 100 % al paciente (fuera del coaseguro) y el inventario se descarga en la factura correcta. Ambos documentos se transmiten a la DGI vía FEL.
Cotizaciones con seguro
Las cotizaciones calculan la cobertura igual que las facturas (tarjeta Aseguradora, copago por línea) y conservan esos montos al convertirse en factura.
Preguntas frecuentes
¿El paciente sin póliza puede atenderse igual?
Sí. Sin póliza, la facturación es normal (precio base o lista de precios).
¿Qué pasa si la póliza está vencida?
El sistema no aplica cobertura; la factura sale 100 % al paciente.
¿Puedo consultar qué cubre el plan de un paciente antes de facturar?
Sí. Desde el formulario de venta, la tarjeta Plan del paciente muestra la cobertura resuelta para los productos agregados.
¿Cómo controlo quién configura las aseguradoras?
Con el eje de permisos insurer.* (ver, crear, editar) en los roles.